Copyright © 2019 Dr.GKIOUZELIS MD,PHD.

Medical web design MS

Δημήτριος Γκιουζέλης MD, PhD

Γενικός Χειρουργός

Διδάκτωρ Χειρουργικής της Ιατρικής

Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών

Δημήτριος Γκιουζέλης MD. PHD. Γενικός Χειρουργός - ο Όρκος του Ιπποκράτη

Το ενδιαφέρον και ο σεβασμός προς τον πάσχοντα, μου δίνουν διαρκώς την δύναμη να σας προσφέρω κορυφαίες χειρουργικές υπηρεσίες, με ασφάλεια και επιτυχία !

Επικοινωνία - Ιατρεία

Υπηρεσίες - Εξειδικεύσεις

6932 312 166

Ιατρείο Πετρούπολης: 
25ης Μαρτίου 171 & Καρύστου 1 

Πετρούπολη  τ.κ.13231 

210 5069466

Ιατρείο Βιοκλινική Αθηνών 
Μ. Γερουλάνου 15 τ.κ.11524

210 6962600

Ωράριο Ιατρείου καθημερινά

κατόπιν ραντεβού

Ωράριο Ιατρείου καθημερινά

κατόπιν ραντεβού

Βιοκλινική Πειραιά
Φιλελλήνων 34 τ.κ.18536

210 4582200

Mobile App

Παθήσεις Ήπατος, Χοληφόρων, Παγκρέατος

ΗΠΑΡ

Οι παθήσεις που προσβάλλουν το ήπαρ και αντιμετωπίζονται χειρουργικά είναι:

  • Αιμαγγείωμα  

  • Αδένωμα  

  • Εστιακή οζώδης υπερπλασία  

  • Ηπατοκυτταρικός καρκίνος  

  • Χολαγγειοκαρκίνωμα (ενδοηπατικό, εξωηπατικό)  

  • Μεταστατικός καρκίνος από το παχύ έντερο  

  • Μεταστατικός νευροενδοκρινής όγκος  

  • Μεταστατικός καρκίνος άλλης πρωτοπαθούς εντόπισης

  • Πολυκυστική νόσος  

  • Εχινόκοκκος κύστη  

  • Αποστήματα  

Επεμβάσεις:

  • Τυπικές ηπατεκτομές (λοβεκτομές)  

  • Εκτεταμμένες ηπατεκτομές  

  • Ηπατεκτομές τμημάτων  

  • Ηπατεκτομές κατά στάδια  

  • Λαπαροσκοπικές ηπατεκτομές  

  • Λαπαροσκοπικές κυστεκτομές

 

ΧΟΛΗΦΟΡΑ

Παθήσεις:

  • Χολολιθίαση  

  • Πολύποδας χοληδόχου κύστης

  • Αδενοκαρκίνωμα χοληδόχου κύστης

  • Κυστική νόσος των χοληφόρων

Επεμβάσεις:

  • Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή  

  • Κλασσική χολοκυστεκτομή  

  • Ηπατικονηστιδοστομία

 

​ΠΑΓΚΡΕΑΣ

Παθήσεις:

  • Αδενοκαρκίνωμα  

  • Κυσταδενοκαρκίνωμα  

  • Νευροενδοκρινής όγκος

  • Ενδοπορικό βλεννοπαραγωγό νεόπλασμα (IPMN)  

  • Όγκος της θηλής του Vater  

  • Νεκρωτική παγκρεατίτιδα  

Επεμβάσεις:  

  • Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (Whipple’s)  

  • Ολική παγκρεατεκτομή  

  • Ουραία παγκρεατεκτομή  

  • Λαπαροσκοπική ουραία παγκρεατεκτομή  

  • Παρηγορική διπλή παράκαμψη  

  • Εκτομή της θηλής του Vater  

  • Νεκροσεκτομή

 

​ΗΠΑΡ

Καλοήθεις & κακοήθεις παθήσεις του ήπατος  

Οι καλοήθεις αλλοιώσεις του ήπατος είναι σχετικά σπάνιες και περιλαμβάνουν τόσο αληθείς νεοπλασματικές όσο και αναγεννητικές - υπερπλαστικές ογκόμορφες εξεργασίες, οι συνηθέστερες των οποίων είναι:

  • το ηπατοκυτταρικό αδένωμα (καλοήθης επιθηλιακός όγκος),

  • η εστιακή οζώδης υπερπλασία,

  • η οζώδης αναγεννητική υπερπλασία,

  • το σηραγγώδες αιμαγγείωμα και

  • οι απλές κύστεις

  • ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

 

Στη πλειονότητα τους οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί και μόνον η παρουσία έντονων κλινικών συμπτωμάτων, η υπόνοια κακοήθειας ή ο κίνδυνος εξαλλαγής της αλλοίωσης, αποτελούν ενδείξεις για θεραπευτική αντιμετώπιση.

Οι αλλοιώσεις αυτές συχνά παριστούν διαγνωστικά διλήμματα τόσο κλινικά όσο και ακτινολογικά, επιπλέον δε σε αρκετές περιπτώσεις το υλικό της βιοψίας μπορεί να μην διαφέρει από το φυσιολογικό ηπατικό παρέγχυμα ή να μην περιλαμβάνει επαρκή στοιχεία για το διαχωρισμό των αλλοιώσεων μεταξύ τους.

 

Χάρις όμως στις εξελιγμένες απεικονιστικές μεθόδους και στη χρήση της ανοσοϊστοχημείας, η διάγνωση τελικά είναι δυνατή σε ένα ικανό ποσοστό ασθενών, μετά από βιοψία της αλλοίωσης.  

Στις υπόλοιπες περιπτώσεις απαιτείται σφηνοειδείς εκτομή ή χειρουργική αφαίρεση αυτής.  

Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στην αναγκαιότητα επικοινωνίας του Παθολογοανατόμου με τον υπεύθυνο για τον ασθενή κλινικό γιατρό, ώστε να υπάρχουν επαρκείς πληροφορίες για την τεκμηρίωση της ορθής διάγνωσης.

 

Ηπατοκυτταρικό αδένωμα

Είναι καλοήθης ηπατοκυτταρικός όγκος ο οποίος αναπτύσσεται σε ένα κατά τα λοιπά φυσιολογικό ήπαρ και σχετίζεται, στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων με τη λήψη αντισυλληπτικών, ανδρογόνων ή αναβολικών στεροειδών σκευασμάτων.

Παρατηρείται σχεδόν αποκλειστικά σε γυναίκες (95% κατά την 3η-4η δεκαετία της ζωής) και είναι σπάνιο στα παιδιά (2-4% του συνόλου των όγκων του ήπατος). Το μεγαλύτερο ποσοστό γυναικών (85-90%) με ηπατοκυτταρικό αδένωμα έχει ιστορικό λήψης συνθετικών αντισυλληπτικών σκευασμάτων για διάστημα μεγαλύτερο των 5 ετών, ο μεγαλύτερος δε κίνδυνος παρατηρείται επί αυξημένης δοσολογίας και μακροχρόνιας χορήγησης αυτών.

Οι γυναίκες που κάνουν μακροχρόνια λήψη αντισυλληπτικών αναπτύσσουν μεγαλύτερους όγκους και έχουν αυξημένο κίνδυνο για αιμορραγία ή ρήξη του αδενώματος.

Ο κίνδυνος για ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκινώματος παραμένει μικρός αλλά υπαρκτός ενώ συχνά είναι αδύνατη η διαφορική διάγνωση του αδενώματος από το Ηπατοκυτταρικό Καρκίνωμα.

Άλλοι, λιγότεροι συχνοί αιτιολογικοί παράγοντες είναι η γλυκογονίαση, ο οικογενής σακχαρώδης διαβήτης, η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση, το σύνδρομο Kleinefelter, η νόσος Hurle's, καθώς και σοβαρή συνυπάρχουσα ανοσοανεπάρκεια.

Το ηπατοκυτταρικό αδένωμα είναι συμπτωματικός όγκος, σπάνια αποτελεί τυχαίο εύρημα στη λαπαροσκόπηση (< 10-20%) και τα επίπεδα της AFP του ορού είναι μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια.

Λόγω του κινδύνου αιμορραγίας από επικείμενη ρήξη και του χαμηλού αλλά υπαρκτού κινδύνου εξαλλαγής συνιστάται η χειρουργική εκτομή των αδενωμάτων.

Τα αδενώματα πρέπει να αφαιρούνται πριν την εγκυμοσύνη για τον κίνδυνο ρήξης. Η ρήξη του αδενώματος έχει υψηλό ποσοστό θνητότητας και για το λόγο αυτό πρέπει όλα τα αδενώματα ανεξαρτήτου μεγέθους να υποβάλλονται σε εκτομή.

 

Εστιακή οζώδης υπερπλασία

Η εστιακή οζώδης υπερπλασία φαίνεται ότι παριστά μια περιοχική υπερπλαστική απάντηση των ηπατοκυττάρων σε προϋπάρχουσα αγγειακή ανωμαλία και ειδικότερα αρτηριακή δυσπλασία, ενώ έχει περιγραφεί και η σχέση της με ατρησία της πυλαίας φλέβας και με ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική φλεβώδη διαφυγή.

Αναφέρεται η συνύπαρξη της αλλοίωσης με σηραγγώδη αιμαγγειώματα (20% των περιπτώσεων, ειδικότερα σε γυναίκες που έκαναν μακροχρόνια λήψη αντισυλληπτικών), με εγκεφαλικά νεοπλάσματα, ανωμαλίες εγκεφαλικών αγγείων, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και γενικά με καταστάσεις που διαταράσσουν τη δομή, τη λειτουργία και τη κυκλοφορία του ήπατος.

Η εστιακή οζώδης υπερπλασία στο μεγαλύτερο ποσοστό (50-80%) είναι ασυμπτωματική και αποτελεί τυχαίο εύρημα κατά τη λαπαροσκόπηση, τον ακτινολογικό έλεγχο ή τη νεκροψία.

Παρατηρείται κυρίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας (80-95%) αλλά και στη παιδική ηλικία σε ποσοστό 7-15%. Η σχέση γυναικών προς άνδρες είναι 2:1 και στα παιδιά 4:1. Η δυνητική δε συσχέτιση της με αντισυλληπτικά σκευάσματα δεν έχει τεκμηριωθεί, φαίνεται όμως ότι η χρήση τους μάλλον προάγει παρά προκαλεί την δημιουργία της συγκεκριμένης αλλοίωσης.

Η εστιακή οζώδης υπερπλασία δίνει σπανιότατα συμπτώματα και δεν έχει κίνδυνο ρήξης ή αιμορραγίας. Μερικές μόνο φορές μπορεί να πάρει μεγάλες διαστάσεις προκαλώντας πιεστικά φαινόμενα σε παρακείμενα όργανα ή και σε ενδοηπατικούς κλάδους, ενώ δεν έχει δυναμική για κακοήθη εξαλλαγή. Για τους λόγους αυτούς η μόνη αντιμετώπιση της νόσου είναι η τακτή παρακολούθηση των ασθενών με υπερηχογραφικό έλεγχο.

Οι μόνες ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η αδυναμία προεγχειρητικής διάγνωσης, η ύπαρξη συμπτωμάτων και η υποψία ηπατικής μετάστασης σε ασθενείς με ατομικό ιστορικό καρκίνου. Όσον αφορά τέλος την παρουσία εστιακής οζώδους υπερπλασίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι επιβεβλημένος ο συχνός υπερηχογραφικός έλεγχος του μεγέθους της, παρά το γεγονός ότι δεν έχει αποδειχθεί η αύξηση του μεγέθους της βλάβης ή της πιθανότητας επιπλοκών της με την αύξηση των οιστρογόνων του αίματος.

 

Αναγεννητική οζώδης υπερπλασία

Παριστά μια διάχυτη οζώδη μη νεοπλασματική υπερπλασία των ηπατοκυττάρων, με ελάχιστα ή καθόλου ινώδη διαφράγματα (στοιχείο διαχωρισμού της από τη κίρρωση). Παρ' όλον ότι η αναγεννητική οζώδης υπερπλασία είναι στις περισσότερες περιπτώσεις ασυμπτωματική και αποτελεί τυχαίο νεκροτομικό ή λαπαροσκοπικό εύρημα, σε ένα ποσοστό 57% οι ασθενείς εμφανίζουν πυλαία υπέρταση, σύμπτωμα που παραπέμπει στην εσφαλμένη κλινική διάγνωση της κίρρωσης.

Αναπτύσσεται σε όλες τις ηλικίες, ακόμη και σε παιδιά, τυπικά όμως τα συμπτώματα παρατηρούνται μεταξύ 5ης και 7ης δεκαετίας της ζωής. Συνυπάρχει με πλειάδα άλλων παθήσεων, με συνηθέστερες τις νόσους του κολλαγόνου, τη βακτηριδιακή ενδοκαρδίτιδα, το σακχαρώδη διαβήτη και τις λεμφοϋπερπλαστικές αιματολογικές εξεργασίες, αλλά και μετά από θεραπείες με στεροειδή ή κυτταρολογικά φάρμακα.  

Συνήθως η αλλοίωση φαίνεται ότι είναι αποτέλεσμα διαταραχής της ηπατικής κυκλοφορίας, συχνότερα λόγο απόφραξης - θρόμβωσης των κλάδων της πυλαίας φλέβας, που οδηγεί σε ατροφία του παρεγχύματος (κεντρολοβιακή) και αντιδραστική υπερπλασία. Η αναγεννητική οζώδης υπερπλασία μαζί με την μερική οζώδη ηπατική μετατροπή (partial nodular transformation), η οποία θεωρείται ότι παριστά εστιακή μορφή της πρώτης, δεν διαγιγνώσκονται συχνά σε υλικό βιοψίας και ειδικότερα στη περίπτωση της αναγεννητικής οζώδους υπερπλασίας η εικόνα μπορεί να υποτιμηθεί και να εκληφθεί σαν φυσιολογικός ηπατικός ιστός.

 

Σηραγγώδες αιμαγγείωμα

Είναι ο πλέον συχνός καλοήθης, πρωτοπαθής όγκος του ήπατος, συνήθως ασυμπτωματικός, αποτελεί δε τυχαίο εύρημα κατά τον έλεγχο για άλλες παθήσεις, κατά τη λαπαροσκόπηση ή τη νεκροτομή (συχνότης έως 7.4% σε νεκροτομικό υλικό ρουτίνας).

Σπανίως δίνει συμπτώματα όπως: πιεστικά λόγω μεγάλου μεγέθους, οξείας κοιλίας λόγω ρήξης και κυκλοφοριακού shock, πόνου λόγω θρόμβωσης και εμφράκτου, είτε αίσθημα πληρότητος, σπανιότερα δε παρατηρείται ίκτερος, καρδιακή ανεπάρκεια, αιμορραγία γαστρεντερικού και πυρετός. Αναπτύσσεται σε όλες τις ηλικίες και σε αμφότερα τα φύλα, όμως είναι πλέον συχνό στους ενήλικες (30-50 ετών), υπερτερούν δε οι γυναίκες, οι οποίες είναι συνήθως νεαρής ηλικίας, με μεγαλύτερους και συμπτωματικούς (πόνος) όγκους.

Ένα ποσοστό αυτών (10%) αυξάνει ελαφρώς σε μέγεθος κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, η παρατηρούμενη δε απότομη διόγκωση κατά την εγκυμοσύνη και η συσχέτιση με τις γεννητικές ορμόνες είτε η εμπλοκή των στεροειδών στις υποτροπές των αιμαγγειωμάτων, παραμένουν υπό αμφισβήτηση. Τα αιμαγγειώματα είναι άγνωστης αιτιολογίας και δεν έχει τεκμηριωθεί οικογενής ή γενετικά καθοριζόμενη κληρονομικότης, παρ' όλα αυτά επί οικογενούς εμφάνισης η νόσος αποδίδεται στην έκφραση ενός φυλοσύνδετου γονιδίου (liver hemangioma gene) ή στη παραγωγή αυξητικών παραγόντων όπως οι γεννητικές ορμόνες του θήλεος, δεδομένου ότι αυτά τα περιστατικά έχουν παρατηρηθεί σε γυναίκες.

Η ένδειξη για χειρουργική αφαίρεση περιορίζεται σε συμπτωματικούς ασθενείς. Επίσης, η χειρουργική εξαίρεση ενδείκνυται σε βλάβες των οποίων η διάγνωση δεν είναι ξεκαθαρισμένη.

Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία στη βιβλιογραφία πολλοί συνιστούν την εκτομή μεγάλων βλαβών που μπορεί να υποστούν τραύμα και να κινδυνεύσουν από αιμορραγία. Απόλυτη ένδειξη για εκτομή αποτελεί η ταχεία αύξηση του μεγέθους του αιμαγγειώματος, το σύνδρομο Kasabach-Merrit, καθώς και η αιμορραγία από ρήξη η οποία είναι πολύ σπάνια όπως αναφέρθηκε αλλά καταστροφική. Η θνητότητα στις περιπτώσεις ρήξης ξεπερνά το 60%.

Η ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος ενδείκνυται σε συμπτωματικούς ασθενείς με ανεγχείρητα αιμαγγειώματα.

 

Μη παρασιτικές κύστεις ήπατος

Απλές κύστεις:

Πρόκειται για αληθείς, μη νεοπλασματικές, επιθηλιακές κύστεις οι οποίες είναι σπάνιες και συνήθως ασυμπτωματικές, αποτελούν δε τυχαίο λαπαροσκοπικό ή ακτινολογικό εύρημα. Σπάνια προκαλούν συμπτώματα, λόγο μεγέθους ή επιπλοκές.

 

Οι πολλαπλές κύστεις, παρατηρούνται σε συγγενή ηπατική ίνωση, σε νόσο του Caroli και σε πολυκυστική νόσο. Η τελευταία συνοδεύεται από μικροαμαρτώματα χοληφόρων, σχετίζεται με πολυκυστική νόσο των νεφρών σε ποσοστό 71-93%, ιστολογικά δε οι κυστικοί σχηματισμοί είναι όμοιοι με τις μονήρεις κύστεις.

Οι ασυμπτωματικές μικρές κύστεις δεν απαιτούν καμία θεραπεία. Όταν υπάρχουν συμπτώματα ή αύξηση του μεγέθους θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ανοικτά ή συχνότερα λαπαροσκοπικά.. Κύστεις μικρότερες των 8 εκ. δεν απαιτούν θεραπεία όταν δεν είναι συμπτωματικές και δεν προβάλλουν από το ήπαρ.  

 

Ηπατικά αποστήματα

Τα ηπατικά αποστήματα παριστούν μια ιδιαίτερη κατηγορία ηπατικής λοίμωξης, είναι συχνά στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου οφείλονται κυρίως σε προσβολή από παράσιτα, ενώ αντίθετα είναι σπάνια στον δυτικό πληθυσμό, όπου τα περισσότερα αποστήματα παριστούν επιπλοκή μιας βακτηριδιακής λοίμωξης σε άλλο σημείο του σώματος. Τα αμοιβαδικά αποστήματα αντίθετα είναι λιγότερο συχνά και συναντώνται κυρίως σε μετανάστες από ενδημικές περιοχές. Απαντώνται σαν μονήρεις ή πολλαπλές αλλοιώσεις μεγέθους από λίγα χιλιοστά έως αρκετά εκατοστά σε διάμετρο, συνοδεύονται από πυρετό και αρκετά συχνά από πόνο και ηπατομεγαλία.

Οι απεικονιστικές μέθοδοι ταυτοποιούν τα αποστήματα και τα διακρίνουν από νεκρωτικούς όγκους, η θεραπεία τους περιλαμβάνει χρήση αντιβιοτικών (κυρίως για τις μικρότερες αλλοιώσεις) και χειρουργική αφαίρεση/ παροχέτευση

 

Καρκίνος ήπατος

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα αποτελεί μια από τις πιο συχνές κακοήθειες παγκοσμίως , με συχνότητα ενός εκατομμυρίου νέων περιστατικών ετησίως .Yπάρχουν αναφορές οι οποίες αναδεικνύουν αυξανόμενη συχνότητα του ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης παρατηρείται σε χώρες της Νοτιο-ανατολικής Ασίας και της Αφρικής αν και σύγχρονες μελέτες σημειώνουν αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης στη Βόρεια Αμερική και την Ευρώπη επίσης.

Στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ ευθύνεται για το 1% όλων των περιπτώσεων θανάτου που αποδίδονται σε νεοπλασματικά νοσήματα.

Περίπου το 90% των περιπτώσεων απαντούνται σε ασθενείς με προϋπάρχουσα κίρρωση και κυρίως δευτεροπαθή λόγω μακροχρόνιας κατανάλωσης αλκοόλ ή επί εδάφους χρόνιας HBV ή χρόνιας HCV λοίμωξης.

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα μπορεί ωστόσο να αναπτυχθεί και σε μη κιρρωτικό ήπαρ.

Eχει διαπιστωθεί αιτιολογικός συσχετισμός μεταξύ της λοίμωξης με τον ιό της ηπατίτιδος B και της ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου με σχετικό κίνδυνο 200 φορές μεγαλύτερο από ό,τι στους μη προσβληθέντες.  

O ιός της ηπατίτιδος C αποδεικνύεται , επίσης , σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας αυτής της κακοήθειας.

Περιβαλλοντολογικοί, γενετικοί, συγγενείς και μεταβολικοί παράγοντες έχουν επίσης ενοχοποιηθεί στην ανάπτυξη του καρκίνου του ήπατος.

Η πρόγνωση εξαρτάται από το στάδιο και το βαθμό ηπατικής δυσλειτουργίας, που επηρεάζουν σημαντικά την επιλογή της ενδεικνυόμενης θεραπείας.

Στα αρχικά στάδια ο όγκος είναι ασυμπτωματικός.

Τα πιο συνήθη συμπτώματα είναι αδυναμία, κακουχία και απώλεια βάρους.

Άλγος στο δεξιό υποχόνδριο εμφανίζεται στο 40% των ασθενών.

Ενδοκοιλιακή αιμορραγία από ρήξη του όγκου ως πρώτο σύμπτωμα εμφανίζεται σε ποσοστό 10-15%.

Αρκετοί ασθενείς παρουσιάζουν ηπατομεγαλία ή ψηλαφητή μάζα.

Ίκτερος εμφανίζεται στο 1/3 των περιπτώσεων.

Η παρουσία ασκίτη ή αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου σημαίνει προχωρημένη νόσο. 

Οι συνήθεις επιπλοκές της νόσου είναι:

  • ενδοκοιλιακή αιμορραγία από ρήξη του όγκου,

  • απόφραξη της πυλαίας φλέβας και πρόκληση πυλαίας υπέρτασης,

  • απόφραξη των ηπατικών φλεβών και

  • εκδήλωση του συνδρόμου Budd-Chiari.

Η ηπατική ανεπάρκεια αποτελεί συνήθη αιτία θανάτου.

 

​ΧΟΛΗΦΟΡΑ

Καλοήθεις & κακοήθεις παθήσεις των χοληφόρων

 

Χολολιθίαση ορίζεται η παρουσία λίθων (χολόλιθοι) στη χοληδόχο κύστη.  

Παθογένεια  

Η χολή συντίθεται στο ήπαρ (συκώτι) και ρέει μέσω του ηπατικού πόρου στη χοληδόχο κύστη, όπου αποθηκεύεται.

Μόλις η τροφή φτάσει στο πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου (δωδεκαδάκτυλο), η χοληδόχος κύστη συσπάται και μέσω του κυστικού και του χοληδόχου πόρου, αδειάζει τη χολή μέσα σε αυτό για να γίνει η πέψη.

Ο χοληδόχος πόρος είναι ένα σωλήνας που σχηματίζεται από την ένωση του ηπατικού και του κυστικού πόρου και εκβάλλει στο δωδεκαδάκτυλο.

Τα παγκρεατικά ένζυμα, τα οποία μεταφέρονται επίσης στο δωδεκαδάκτυλο με τον παγκρεατικό πόρο, συμμετέχουν και αυτά στην πέψη της τροφής. Τα στόμια του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, περιβάλλονται από μία μυική δομή που λέγεται σφιγκτήρας του Oddi.

Το κοινό σημείο εκβολής λέγεται φύμα του Vater.

Η χολή αποτελείται κυρίως από τρία συστατικά τα οποία είναι διαλυμμένα μέσα σε αυτήν:

χολικά άλατα, λεκιθίνη και χοληστερόλη, που γίνεται διαλυτή χάρη στην παρουσία των χολικών αλάτων.

Φυσιολογικά, η χολή βρίσκεται σε υγρή κατάσταση.

Οι κύριοι παράγοντες δημιουργίας χολόλιθων είναι:  

Παραγωγή "λιθογόνου" χολής από το ήπαρ, δηλαδή χολής που έχει την τάση να σχηματίζει λίθους, λόγω μεγάλης αύξησης της χοληστερόλης που περιέχει, όπως συμβαίνει σε: παχυσαρκία, κύηση, λήψη αντισυλληπτικών ή λήψη οιστρογόνων.

Οι χολόλιθοι ("πέτρες"), δημιουργούνται μέσα ή και έξω από τη χοληδόχο κύστη όπως π.χ. στο χοληδόχο πόρο.

Ανάλογα με τη σύστασή τους διακρίνουμε δύο βασικά είδη: χοληστερινικούς και χολερυθρινικούς.

Οι χοληστερινικοί λίθοι είναι οι πιο συχνοί, ενώ οι χολερυθρινικοί δημιουργούνται συνήθως σε χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες.

Οι παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη χολολιθίασης είναι:

  • Γυναικείο φύλο.

  • Μεγάλη ηλικία.

  • Παχυσαρκία.

  • Ταχεία απώλεια σωματικού βάρους.

  • Κύηση.

  • Λήψη οιστρογόνων ή αντισυλληπτικών.

  • Λήψη ορισμένων φαρμάκων π.χ. φενοφιβράτη,κεφτριαξόνη.

  • Παρατεταμένη νηστεία.

  • Παρεντερική διατροφή για μεγάλο χρονικό διάστημα.

  • Νόσος ή αφαίρεση εκτεταμένου τμήματος του λεπτού εντέρου π.χ. νόσος Crohn, κοιλιοκάκη.

  • Χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες, π.χ. μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία.

  • Σακχαρώδης διαβήτης.

  • Κίρρωση του ήπατος.

  • Ύπαρξη "χολικής λάσπης" στη χοληδόχο κύστη.  

Πρόληψη  

Δεν υπάρχει τρόπος πρόληψης σχηματισμού χολολίθων.

Πιθανώς να βοηθάνε: 

  • Καταπολέμηση της παχυσαρκίας.

  • Το αδυνάτισμα όμως πρέπει να γίνεται ελεγχόμενα και όχι με γρήγορο ρυθμό.  

  • Επαγρύπνηση, τακτικός έλεγχος και αντιμετώπιση όλων των παθήσεων που συνδέονται με αυξημένη συχνότητα χολολιθίασης. 

  • Αποφυγή υπεύθυνων φαρμάκων αν δεν είναι απολύτως αναγκαία.

Κλινική εικόνα  

Συχνά η χολολιθίαση είναι ασυμπτωματική και ανακαλύπτεται τυχαία. Συμπτώματα εμφανίζονται σε 10-25% των ασθενών μετά από μία δεκαετία και μπορεί να είναι: 

  • Κωλικός χοληφόρων.

  • Οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης (οξεία χολοκυστίτιδα).

  • Χρόνια φλεγμονή της χοληδόχου κύστης (χρόνια χολοκυστίτιδα). 

Διάγνωση

Το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας είναι η πιο απλή και χρήσιμη εξέταση για τη διάγνωση της χολολιθίασης και των επιπλοκών της.

Δυσκολίες παρουσιάζονται πολλές φορές στην απεικόνιση του χοληδόχου πόρου. Έτσι σε υποψία χοληδοχολιθίασης μπορούν να χρησιμοποιηθούν κυρίως οι παρακάτω διαγνωστικές μέθοδοι:

  • Μαγνητική Χολαγγειοπαγκρεατογραφία.

  • Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα  

Αντιμετώπιση

Η χωρίς συμπτώματα χολολιθίαση δε χρειάζεται αντιμετώπιση.

Η συμπτωματική χολολιθίαση ή η επιπλεγμένη αντιμετωπίζεται με χολοκυστεκτομή.

Η εγχείρηση γίνεται σήμερα στην πλειοψηφία των περιπτώσεων με τη λαπαροσκοπική μέθοδο. 'Ετσι ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του σε δύο ημέρες και στη δουλειά του το πολύ σε μία εβδομάδα.

 

Κακοήθεις παθήσεις χοληφόρων

Το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι ένα νεόπλασμα που εξορμάται από το χοληφόρο δέντρο.

Ανάλογα με την ανατομική εντόπιση το χολαγγειοκαρκίνωμα διακρίνεται σε εξωηπατικό και ενδοηπατικό.

To εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα μπορεί να εντοπίζεται είτε στο ύψος του διχασμού του ηπατικού πόρου είτε πιο χαμηλά προς το δωδεκαδάκτυλο. Αυτό είναι σημαντικό διότι η αντιμετώπιση διαφέρει, παρόλ' αυτά η συνηθέστερη περίπτωση εξωηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος αφορά στην πύλη του ήπατος και ονομάζεται και όγκος του Klatskin.

Η διάγνωση τίθεται συνήθως με έναν συνδυασμό βιοχημικών και απεικονιστικών εξετάσεων σε ασθενή ο οποίος είτε έχει φαγούρα είτε έχει αναπτύξει ίκτερο. Πολλές φορές για τη διάγνωση απαιτείται μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP).

Για τη σταδιοποίηση της νόσου ενίοτε απαιτείται και PET CT. Η νόσος είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική και , αν πληρούνται τα κριτήρια εξαιρεσιμότητος, πραγματοποιείται συνήθως ηπατεκτομή για καρκίνους τύπου Klatskin με ανακατασκευή του χοληφόρου δένδρου.

Εάν το χολαγγειοκαρκίνωμα εντοπίζεται πιο χαμηλά συνήθως απαιτείται παγκρεατικοδωδεκαδακτυλεκτομή (επέμβαση Whipple’s).

Τέλος, υπάρχουν και παρηγορητικές χειρουργικές επεμβάσεις αλλά και δυνατότητα τοποθέτησης διαδερμικών διηπατικών καθετήρων ή ενδοπροθέσεων (stent) με την ενδοσκοπική μέθοδο της ERCP (ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία) για ανακούφιση του ικτέρου σε ασθενείς οι οποίοι είναι ανεγχείρητοι.

 

Το αδενοκαρκίνωμα της χοληδόχου κύστεως είναι μία σχετικά σπάνια ασθένεια, παρόλ΄ αυτά είναι το συχνότερο νόσημα του χοληφόρου δένδρου.

Έχει συσχετιστεί με χρόνια φλεγμονή στη χοληδόχο κύστη και κυρίως με την πορσελανοειδή χοληδόχο κύστη.

Στις περισσότερες περιπτώσεις η διάγνωση του αδενοκαρκινώματος της χοληδόχου κύστεως τίθεται κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής ή κατά την ιστολογική εξέταση του παρασκευάσματος σε ασθενή που χειρουργήθηκε με συμπτωματική χολολιθίαση.

Σε αυτή την περίπτωση, απαιτείται πλήρης σταδιοποίηση της νόσου, η οποία γίνεται με αξονική και μαγνητική τομογραφία , ενώ μερικές φορές είναι απαραίτητο και το PET CT.  

Η αντιμετώπιση της νόσου είναι κατά κανόνα χειρουργική, ενώ ο τύπος του χειρουργείου εξαρτάται από το στάδιο της νόσου όπως προξύπτει από την ιστολογική ή από τις απεικονιστικές εξετάσεις και μπορεί να ποικίλλει από μία ανοιχτή χολοκυστεκτομή έως ριζική χολοκυστεκτομή ή και ημιηπατεκτομή. Πολλές φορές απαιτείται αυτό να γίνει σε συνδυασμό με μετεγχειρητική χημειοθεραπεία ή και ακτινοθεραπεία η οποία έχει φανεί να αυξάνει το προσδόκιμο επιβίωσης αυτών των ασθενών.

 

ΠΑΓΚΡΕΑΣ

Το πάγκρεας είναι ένα σημαντικότατο όργανο που βρίσκεται ακριβώς πίσω από το στομάχι.

Στους ενήλικες, το μήκος του φτάνει περίπου τα 15 εκατοστά και το πάχος του δεν ξεπερνά τα 6 εκατοστά.

Το πάγκρεας διαθέτει δύο είδη αδένων, τον εξωκρινή και τον ενδοκρινή αδένα.  

Ο εξωκρινής αδένας παράγει ένα υγρό που απελευθερώνεται στο έντερο.

Το υγρό αυτό περιέχει ένζυμα που διευκολύνουν την πέψη. Χωρίς αυτά τα ένζυμα, μέρος των τροφών που καταναλώνουμε θα περνούσαν αδιάσπαστες από το έντερο χωρίς να απορροφώνται.

Μικρό μέρος των κυττάρων του παγκρέατος ανήκουν στην κατηγορία των ενδοκρινικών κυττάρων.

Τα κύτταρα αυτά συμβάλλουν στην παραγωγή σημαντικότατων ορμονών, όπως η ινσουλίνη και η γλυκαγόνη, οι οποίες απελευθερώνονται απευθείας στο αίμα.

 

Νοσήματα:

  • Αυτοάνοση βλάβη των νησιδίων του Langerhans οδηγεί σε τύπου 1 σακχαρώδη διαβήτη, νόσο κατά την οποία η έκκριση ινσουλίνης είναι ανεπαρκής ή απολύτως ανύπαρκτη. Παγκρεατικοί όγκοι που εκκρίνουν ινσουλίνη, τα λεγόμενα ινσουλινώματα, προκαλούν υπογλυκαιμία, αλλά είναι εξαιρετικά σπάνιοι.

  • Η φλεγμονή του παγκρέατος, γνωστή ως παγκρεατίτιδα, είναι μια κοινή πάθηση, συχνά αποτέλεσμα της υπερβολικής κατανάλωσης οινοπνεύματος ή της απόφραξης των εξωκρινών παγκρεατικών εκκρίσεων από χολολίθους.

  • Η παγκρεατική διαίρεση είναι μια κοινή συγγενής ανωμαλία κατά την οποία ο κύριος πόρος της εξωκρινούς μοίρας του εκβάλλει σε μια επικουρική παγκρεατική θηλή αντί της θηλής του δωδεκαδακτύλου έχει συνδεθεί με υποτροπιάζοντα επεισόδια παγκρεατίτιδας.

Σύμφωνα με την Αμερικανική Αντικαρκινική Εταιρεία, ανάλογα με το είδος των κυττάρων του παγκρέατος που πλήττονται από τον καρκίνο –κύτταρα του ενδοκρινούς ή του εξωκρινούς αδένα– οι ενδείξεις και τα συμπτώματα διαφέρουν.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι τα περισσότερα από τα συμπτώματα του καρκίνου στο πάγκρεας είναι όμοια με τα συμπτώματα άλλων, ακίνδυνων, παθήσεων, οπότε η εξέταση από το γιατρό κρίνεται απαραίτητη ώστε να προκύψει ορθή και ακριβής διάγνωση.  

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι ο έκτος σε συχνότητα εμφάνισης καρκίνος στην Ευρώπη.  

Το 2002, στην Ευρώπη διαγνώστηκαν περισσότεροι από 78.000 νέοι ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος και οι θάνατοι από τη νόσο ήταν περίπου 82.000. Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι σημαντικά πιο συνήθης σε άνδρες νεαρής ηλικίας παρά σε νεαρές γυναίκες.

Εν τούτοις, η διαφορά αυτή μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας.

Περίπου το 75% του συνόλου των ασθενών με καρκίνο του παγκρέατος παρουσιάζουν μεταστατική νόσο κατά την αρχική διάγνωσή τους. 60-80 ετών. Παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του παγκρέατος:

  • Ηλικία

  • Η μέση ηλικία κατά τη διάγνωση είναι τα 71 έτη.

  • Γένος

  • Οι άνδρες έχουν 30% περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν καρκίνο του παγκρέατος συγκριτικά με τις γυναίκες.

  • Κάπνισμα  

  • Ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του παγκρέατος είναι τουλάχιστον διπλάσιος στους καπνιστές σε σύγκριση με τους μη καπνιστές, ενώ η διακοπή του καπνίσματος βοηθά στη μείωση του κινδύνου.

  • Παχυσαρκία  

  • Η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο.

  • Χρόνια παγκρεατίτιδα  

Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι φλεγμονή του παγκρέατος και αυξάνει τις πιθανότητες για καρκίνο, ιδίως στους καπνιστές.

 

Οι εξετάσεις για να διαπιστωθεί η ύπαρξη καρκίνου στο πάγκρεας περιλαμβάνουν:

εξετάσεις αίματος, υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία (CT), μαγνητική τομογραφία (MRI), ενδοσκοπική εξέταση ERCP, ενδοσκοπικό υπέρηχο, ΡΕΤ scan, βιοψία δείγματος ιστού, λαπαροσκόπηση.  

Η σταδιοποίηση δείχνει στον γιατρό πόσο έχει εξαπλωθεί ο καρκίνος.

Αυτό βοηθά τη θεραπευτική ομάδα να αποφασίσει ποιά είναι η καλύτερη θεραπεία.

 

Σε αρχικό στάδιο, ο καρκίνος δεν προκαλεί εμφανή σημάδια και συμπτώματα.  

Όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα, κατά πάσα πιθανότητα ο καρκίνος έχει ήδη εξαπλωθεί πέρα από το πάγκρεας.

Τυπικά συμπτώματα του καρκίνου στον εξωκρινή αδένα είναι τα εξής: 

  • ίκτερος (κιτρίνισμα των ματιών και του δέρματος) 

  • πολύ σκούρο ή πολύ ανοιχτό χρώμα στα κόπρανα 

  • φαγούρα στο δέρμα  

  • πόνος στην κοιλιά ή στη μέση  

  • ανεξήγητη απώλεια βάρους και μειωμένη όρεξη  

  • διαταραχές της πέψης (δυσκολία μεταβολισμού των λιπαρών) 

  • ναυτία και τάση προς έμετο 

  • διόγκωση της χοληδόχου κύστης  

  • σχηματισμός θρόμβου (κυρίως στα κάτω άκρα)

 

Η θεραπεία των παγκρεατικών νεοπλασιών αποσκοπεί αρχικά στην ίαση και σε περιπτώσεις που δεν είναι εφικτή στόχος είναι η παράταση του χρόνου ζωής με ταυτόχρονη όμως βελτίωση της ποιότητας της και αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου, κυρίως του άλγους.

Χειρουργική  

Αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπευτικής αντιμετώπισης της νόσου.

Πριν από την απόφαση για χειρουργική εξαίρεση απαραίτητη κρίνεται η σταδιοποίηση του νεοπλάσματος προκειμένου να επιλεγεί η κατάλληλη χειρουργική τεχνική.

Η χειρουργική επέμβαση προσφέρει την καλύτερη ευκαιρία θεραπείας στους ασθενείς που βρίσκονται στο πρώιμο στάδιο της ασθένειας. 

Επίσης, για τη θεραπεία του καρκίνου του παγκρέατος χρησιμοποιούνται η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία.